הרבה מאוד אנשים מתעניינים בביטוח בריאות פרטי ובביטוח לתרופות שמחוץ לסל הבריאות. אחד המצבים הקשים ביותר לחולה נוצר כשהוא נזקק לתרופות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי.
ומהי תרופה שלא בסל? חומר כימי או ביולוגי שנועד לטיפול במצב רפואי, במניעת החמרתו לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים, או במניעת הישנותו כתוצאה ממחלה או תאונה

תרופות OFF LABLE – תרופות שאושרו על ידי רשויות הבריאות במדינות שונות כמתאימות לטיפול בסוג מסויים ומוגדר של בעיה רפואית, אולם קלינית הוכחו כמתאימות לטיפול גם במחלות אחרות. העובדה שעל פי ההתוויה תרופות אלה מאושרו לטיפול רק בסוג מסויים של מחלות, עומדת לרועץ בפני מי שיכול להיעזר בתרופה כזאת, אולם לא סובל מהבעיה המדויקת שאליה הוגדרה התרופה.

התנאים לכך שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח הינם:
• פרסומי ה – FDA
• AMERICAN HOSPITAL FORMULARY SERVICE DRUG INFORMATION
• US PHARMACOPOEIA-DRUG INFORMATION
• DRUDDEX MICROMEDEX
על התרופה לענות על שלושה תנאים מצטברים: המלצה, הוכחת ראיות, יעילות הטיפול.

תרופת יתום: תרופה למחלה שמס' החולים בה ברחבי העולם לא מצדיק כלכלית את ההשקעה הנדרשת מחברת תרופות גדולה לפיתוח ואישור תרופה למחלה. לחלק ממחלות אלה קיימות בשוק תרופות שהוכחו ולו באופן חלקי כמאריכות חיים, אך הן לא אושרו על ידי ה FDA או גופים אחרים.

התוויה רפואית: שיוך של טיפול רפואי מסוים למצב רפואי מסוים. כלומר, הגדרה ברורה של טיפול תרופתי למחלה מוגדרת.

טופס 29ג לחולה פרטני: תרופה שיעילותה הוכחה אך אינה רשומה בישראל, או שכן רשומה בישראל אך לא להתוויה המבוקשת. מנהל המחלקה חותם ומעביר לאישור יו“ר ועדת התרופות מוסדי והנהלת בית החולים באמצעות אגף רוקחות.

טופס 29ג לטיפול חמלה: טיפול בתכשיר רפואי שאינו רשום באף מדינה שניתן לחולה הסובל ממחלה חמורה שגורמת לנכות משמעותית, ולא ניתן לטפל בתכשיר רפואי שרשום ומאושר לשווק במדינת ישראל או מדינה אחרת. האישור לטפול זה נדרש מראש על ידי משרד הבריאות.

מקרה ביטוח:
מצב רפואי של המבוטח שמחייב טיפול תרופתי בהמלצת רופא, לפי הקריטריונים הבאים:

1. תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות וכל עוד אינה כלולה בסל זה, ואושרה לשימוש על-פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצב רפואי בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות.
2. תרופה שכלולה בסל הבריאות, אך אינה מוגדרת על-פי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצב הרפואי ובתנאי שהשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצב הרפואי הנתון, ואושר בידי הרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות. תרופה שעדיין אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית שבסל שירותי הבריאות לא תחשב כתרופה ניסיונית תרופה שכלולה בסל הבריאות, אך אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל
3. תרופה שכלולה בסל הבריאות, אך אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצב הרפואי ובתנאי שהשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצב הרפואי הנתון, ואושר בידי הרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות. תרופה שעדיין אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית שבסל שירותי הבריאות לא תחשב כתרופה ניסיונית.
4. תרופה שהוכרה כOFF LABLE – , תרופה שאושרה באחת המדינות המוכרות, אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ובתנאי שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במחלה של המבוטח לפחות באחד המפרסמים.
האם הכיסוי קיים במסגרת ביטוח הבריאות הפרטי?

התשובה הינה כן, אם כי סכומי הכיסוי משתנים מחברת ביטוח אחת לשנייה, סכומי הביטוח הינם בהתאם לתנאי הפוליסה.

השתתפות עצמית:
בעבר ההשתתפויות העצמיות היו גבוהות והיקשו על מימוש הזכאות על פי הפוליסה, בפוליסות החדשות הקטינו החברות את גובה ההשתתפות העצמית לסכומים סבירים שמטרתם העיקרית היא למנוע ניצול הפוליסה לתרופות שעלותן שולית. (גובה ההשתתפות העצמית משתנה מחב' לחב' ובכפוף לתנאי הפוליסה).

המידע והתנאים בתחום הביטוח משתנים מעת לעת. יש לשים לב ולהתעדכן מול סוכנות הביטוח ולקרוא היטב את פוליסת הביטוח שמהווה למעשה מסמך מעודכן וקובע המכיל את כל הפרטים והתנאים המדוייקים. התנאים הטובים והתחרות כיום מאפשרת ליותר ויותר אנשים לעשות ביטוח בריאות פרטי. צרו קשר לפרטים נוספים ונשמח לעזור לכם להבין ולבדוק מהם האפשרויות הטובות ביותר עבורכם ובני משפחתכם. כנסו וקראו למידע נוסף על ביטוח תרופות מחוץ לסל. גם לכם ובני משפחתכם מגיע ביטחון רפואי.