ראשי > בלוג

אלמנטים חשובים בפוליסת ביטוח סיעודי

האם אדם יכול להיחשב לסיעודי בקופות החולים וכלא סיעודי בחברת ביטוח פרטית?

ההבדל בין קופות החולים לחברות ביטוח פרטיות הוא מאוד ברור, בקופות החולים תהליך הקבלה מהיר יותר וללא הצהרת בריאות ,ואילו בחברות הביטוח הפרטיות ההליך קצת יותר מסובך והוא נבנה על הצהרת בריאות אותה מוסר המבוטח טרם הצטרפותו לביטוח אך זה מה שמקנה את התנאים הטובים ביותר עבור כל אדם מביטוח סיעוד.
לכן התשובה לשאלה זו היא כן, בשני המקרים ההחלטה מבוססת על מבחן הADL ועל מידת הצורך של המבוטח בעזרה והשגחה , אך במקרים בהם המבוטח שיקר בהצהרת הבריאות שלו והחסיר פרטים לגביי מצבו הרפואי טרם הצטרפותו לביטוח חברת הביטוח יכולה ורשאית לסרב לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח.

במקרה בו חברת הביטוח דחתה בקשה לתגמול בביטוח סיעוד, האם ניתן לדעת מדוע?

המפקח על הביטוח מחייב את חברות הביטוח לנמק סיבות דחייה בתביעה בכתב, את מכתב הדחייה המבוטח מקבל ושם מפורטות הסיבות המדויקות לדחייה.
המבוטח רשאי להגיש ערעור לחברת הביטוח ודעו כי רצוי לעשות זאת באמצעות עו"ד המתמחה בכך.

תביעה בגין דחייה לזכאות תגמול בביטוח סיעוד

משך זמן התביעה מול חברת הביטוח משתנה ותלוי המון דברים וכל מקרה הוא פרטני ולגופו, תביעות משפטיות בדרך כלל אורכות יותר זמן אך הסיכוי להצלחה לעומת ערעור עצמאי המוגש ללא עו"ד המתמחה במקרים מסוג זה גדל.
ברגע שאדם הגיש תביעת ערעור להפעלת ביטוח הסיעוד שלו, בצורה ישירה לחברת הביטוח המערכת שואפת לתהליך מהיר כי ברור לכולם שאדם הנמצא במצב סיעודי אין טעם לגרור זאת שנים.
חשוב לדעת כי תביעה בגין דחיית זכאות לתגמול ביטוח סיעוד מחויבת במסגרת של עד 3 שנים מיום מקרה הביטוח לאחר מכן חלה התיישנות.

תביעה אושרה לאחר ערעור, האם ישנה זכאות לתשלום רטרואקטיבי על הזמן בו המבוטח לא קיבל תגמול?

במידה ומבוטח הגיש תביעה משפטית כנגד חברת הביטוח, לאחר שזו לא שילמה למבוטח את תגמול הסיעוד שלו זכאי, לרוב בית המשפט יפסוק זכות רטרואקטיבית לתשלום תגמולי ביטוח וישנם מקרים רבים בהם נפסק כי חברת הביטוח תשלם למבוטח ריבית עונשית על עיכוב , דחייה והוצאות בית משפט.

האם קרוב משפחה יכול להגיש תביעה בגין פטירתו של המבוטח?

התשובה לשאלה זו היא, כן, ניתן להגיש תביעה לביטוח סיעוד גם לאחר פטירתו של המבוטח אך על קרוב המשפחה להגיש הוכחות בהן ניתן לראות כי המבוטח אכן היה סיעודי ע"י מסמכים רפואיים , מסמכים מביטוח לאומי וכו.
מקרה כזה עלול לקרות כאשר מבוטח לא תבע את חברת הביטוח מסיבה כלשהי ומשפחתו גילתה זאת רק לאחר פטירתו והחליטה לתבוע את דמי הביטוח, חשוב לזכור כי גם כאן חלה התיישנות לאחר שלוש שנים.

התיישנות במקרה תביעה לחברת ביטוח
בחברות ביטוח פרטיות בכל שאר הפוליסות יש שבע שנים לבצע תביעות אך בפוליסת סיעוד תקופת ההתיישנות מוגדרת על שלוש שנים בלבד.
שלוש השנים מתחילות מיום מקרה הביטוח, ביום בו המבוטח הפך לסיעודי.

שימו לב. המידע מתעדכן מעת לעת. חשוב לבדוק ותמיד התנאים והפרטים בפוליסת הביטוח היא המדוייקת וקובעת. קראו מידע נוסף על ביטוח סיעודי והתקשרו אלינו בכל שאלה. נציגנו ישמחו לענות ולעדכן אתכם בתוכניות הביטוח והאפשרויות העומדות לרשותכם.