מושגים בביטוחי בריאות

א-ב מושגים בתחום הבריאות לשימושכם:

ביטוחי הבריאות הפרטיים נחלקים לשלושה סוגים מרכזיים:
1. ביטוח בריאות בסיסי – תוכנית המכסה מקרים קטסטרופליים שאינם מכוסים במלואם בסל הבריאות או בשב"ן.
2. ביטוח בריאות משלים שב"ן – תוכנית המכסה מקרים קטסטרופליים ובנוסף משלימה עלויות ניתוחים פרטיים לאחר מיצוי הזכאות בשב"ן.
3. ביטוח בריאות כולל – תכנית המהווה למעשה תחליף / חפיפה מלאה לשב"ן, הכוללת כיסוי "מהשקל הראשון" לניתוחים פרטיים, ובנוסף מגוון רחב של שירותים רפואיים שלא מצריכים אשפוז (שירותים אמבולטוריים) כמו אבחונים, טיפולים מחליפי ניתוח, רפואה משלימה ופיצויים כגון אובדן כושר עבודה, נכות עקב תאונה ועוד.

איי. די. אל (A.D.L – Activities of Daily Living)
פעולות יומיומיות אשר אי יכולת לבצען חלק מהן, בהתאם לקבוע בפוליסה, מעידה כי המבוטח הינו בעל צורך סיעודי:
1. לקום ולשכב.
2. להתלבש ולהתפשט.
3. להתרחץ.
4. לאכול ולשתות.

ביטוח בריאות ממלכתי
מקנה לכל תושבי המדינה זכות לקבל סל שירותי בריאות בסיסי, באמצעות ארבע קופות החולים בישראל.

ביטוח מחלות קשות
כיסוי המעניק פיצוי במקרה של גילוי מחלות או אירועים רפואיים חמורים לפי הגדרתם בפוליסה (כדוגמת: סרטן, התקף לב, שבץ מוחי). מזכה את המבוטח בסכום ביטוח שישולם בתשלום חד פעמי. סכום הביטוח מאפשר התמודדות עם ההוצאות הרבות הנובעות מאותו אירוע.

ביטוח סיעודי
כיסוי המקנה זכאות לתגמולי ביטוח במקרה שהמבוטח יוגדר כבעל צורך סיעודי. תגמולי הביטוח ישולמו כל חודש, החל מתום תקופת ההמתנה, במשך התקופה הוגדרה בפוליסה, וכל עוד המבוטח נמצא במצב סיעודי. מצב סיעודי הוא אי יכולתו של המבוטח לבצע מספר פעולות יומיומיות (A.D.L) כמפורט לעיל, או מצב של תשישות נפש (כגון: אלצהיימר, דמנציה). הביטוח הסיעודי מאפשר לממן חלק מהעלות היקרה של אשפוז סיעודי או העסקת כוח אדם מסייע.

ביטוח תאונות אישיות
ביטוח המקנה סכום חד פעמי במקרה של מוות או אובדן תפקוד של איבר, עקב אירוע תאונתי (מסיבה חיצונית) למבוטח, שאירע במהלך תקופת הביטוח. ביטוח זה מאפשר למבוטח להסתגל במהירות למצב החדש ולהמשיך ולחיות ברמת החיים שאליה הורגל לפני התאונה.

גילוי נאות
טופס המצורף להצעת הביטוח וחתום ע"י המבוטח, ומסמך נוסף אשר מצורף לפוליסה (בהוראת האוצר מ-1.05) ובו תקציר פרטי הביטוח (סכומים, אחוזי הפרשה, הון / קצבה וכו').

הצהרת בריאות
הצהרה הניתנת על ידי מועמד לביטוח והנחוצה למבטח על מנת שיוכל לקבוע האם לקבל את המבוטח ובאיזה תנאים.

הצעת ביטוח
שאלון המנוסח על ידי חברת הביטוח ומהווה בסיס וחלק בלתי נפרד מפוליסת הביטוח. המבוטח נדרש לענות על כל השאלות בכנות ובאופן מלא. אי מתן מענה בהתאם למפורט עשוי להוות הפרה של "חובת הגילוי" מצד המבוטח. עצם מילוי הצעת ביטוח אינו הופך באופן אוטומטי את המציע למבוטח ועליו לקבל אישור בכתב מחברת הביטוח על קבלת הצעתו.

השתתפות עצמית
הסכום הראשון מנזק בו נושא המבוטח בעצמו.

התיישנות
תקופה של שלוש שנים, שנקבעה בחוק, ושלאחר סיומה לא ניתן לתבוע את חברת הביטוח לקבלת תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח.

חיתום
בדיקת הסיכון הגלום בהצעת הביטוח וסיווגו על פי דרגת חומרתו. תוצאות החיתום עשויות לקבוע את נכונות המבטח לקבל את המבוטח לכיסוי, לקבלו בתנאים מסוימים או לדחותו.

חריג
בכל פוליסה קיימים חריגים/סייגים המגדירים מה אינו מכוסה על פי תנאיה. על פי חוק, על הסייגים/חריגים להופיע בהבלטה או בצבע אחר משאר תנאי הפוליסה.

מצב רפואי קודם/קיים
מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני הצטרפותו לביטוח, לרבות בדרך של מחלה או תאונה. בחלק מהפוליסות קיימים סייגים הפוטרים את המבטח מחבות או המפחיתים את חבותו או את היקף הכיסוי בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם.
.
מקרה ביטוח
מקרה המתואר בפוליסה ואשר קיומו מקנה למבוטח זכאות לקבלת תגמולי ביטוח על פי הפוליסה.

משלים שב"ן
ביטוח משלים שב"ן בחברות הביטוח מבטיח שירותים והרחבות מעבר לסיוע המוצע בקופות החולים. רוב חברי קופות החולים לא מודעים לעובדה כי חלק מהניתוחים אינם מכוסים במסגרת כיסוי השב"ן בקופות החולים, בעוד שחברת הביטוח מכסה את כל הניתוחים בארץ ובחו"ל.

סל הבריאות
סל שירותי הבריאות הבסיסי שקופות החולים מחויבות להעניק ללקוחותיהן במסגרת חוק בריאות ממלכתי. סל הבריאות נמצא בפיקוח משרד הבריאות ומתעדכן מעת לעת.

פיצוי
תשלום תגמולי ביטוח שגובהם נקבע מראש ללא קשר להוצאותיו של המבוטח בפועל (וללא צורך בהצגת קבלות(.

פרמיה
דמי הביטוח ותשלומים אחרים שעל המבוטח לשלם למבטח לפי תנאי הפוליסה.
פרמיה קבועה
דמי ביטוח שגובהם נקבע ביום הצטרפות המבוטח לתוכנית הביטוח ואינו משתנה במהלך כל תקופת הביטוח. זאת , למעט להצמדה למדד המחירים לצרכן.
מדוע הפרמיה משתנה?
דמי ביטוח שגובהם משתנה במהלך תקופת הביטוח כמצוין בפוליסה (למשל, כל שנה או כל 5 שנים). זאת, בנוסף להצמדה למדד המחירים לצרכן.

רופא הסכם
רופא שבינו לבין חברת הביטוח קיים הסכם, וששמו מופיע ברשימת רופאי ההסכם שחברת הביטוח מפנה את מבוטחיה לקבל מהם את הטיפול הרפואי, כאשר עלות הטיפול (לעיתים בניכוי השתתפות עצמית של המבוטח) משולמת ישירות על ידי החברה המבטחת.

שב"ן (שירותי בריאות נוספים(
שירותים רפואיים שקופת החולים מציעה למבוטחים בה בנוסף לשירותי הבריאות הכלולים בסל השירותים הבסיסי. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע כי קופות החולים רשאיות להציע לחבריהן תכניות לשירותי בריאות נוספים, הידועות בכינויין "ביטוח משלים" (שב"ן).

מי מקבל שירותי שב"ן?
כל חבר קופת חולים זכאי להצטרף מרצונו לתכנית שב"ן שמציעה הקופה תמורת תשלום, בלא תלות במצבו הבריאותי או בגילו. התשלום הוא אחיד לכל החברים באותה קבוצת גיל ובאותה תכנית. קופת החולים אינה רשאית לחייב את חבריה להצטרף לתכנית "הביטוח המשלים" ואינה רשאית להתנות את זכאותם לסל שירותי הבריאות הבסיסי בהצטרפות לתוכנית השב"ן.
הזכאות לקבלת שירותים מסוימים במסגרת תכנית השב"ן כרוכה בתקופת המתנה – תקופה שרק עם סיומה זכאי המבוטח לקבל שירותים אלו. מרבית השירותים הניתנים במסגרת השב"ן כרוכים בהשתתפות כספית של המבוטח.

שיפוי
תשלום תגמולי ביטוח שגובהם נקבע על פי הוצאות המבוטח בפועל (עם הצגת קבלות מקוריות). בחלק מהפוליסות נקבע סכום החזר מקסימלי.

תגמולי ביטוח
סכום הכסף שעל המבטח לשלם על פי חוזה ביטוח בקרות מקרה הביטוח.

תוספת חיתומית ו/או החרגה רפואית
על סמך הוכחת מצב בריאותו של המבוטח, חברת הביטוח זכאית להחליט אם לקבל את המבוטח בתנאים רגילים, לדחות את קבלתו או לקבלו בתנאים מיוחדים. תנאי קבלה מיוחדים יכולים לבוא לידי ביטוי בתוספת חיתומית, כלומר, בתוספת על דמי הביטוח הרגילים או בהחרגה רפואית, שמשמעותה כי מצב רפואי מסוים או סיבוכיו ותוצאותיו אינם מכוסים בפוליסה. למשל: החרגה של בקע (הרניה) אם המועמד נותח בעבר או שיש לו בקע בהווה.

תקופת אכשרה
תקופת זמן שתחילתה במועד תחילת תקופת הביטוח ושאורכה נקבע בתנאי הפוליסה. עהמבוטח אינו זכאי לכיסוי ביטוחי בגין מקרה ביטוח שארע בתקופה זו.

תקופת המתנה
תקופה המתחילה ביום בו הפך המבוטח לזכאי לתגמולי הביטוח על פי תנאי הביטוח, ושאורכה נקבע בתנאי הפוליסה. בתקופת ההמתנה אין המבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח.

שתפו ברשת החברתית האהובה עליכם:
2017-01-08T12:46:22+00:00
כבר שיתפו לפניכם
כבר שיתפו לפניכם
Page Reader Press Enter to Read Page Content Out Loud Press Enter to Pause or Restart Reading Page Content Out Loud Press Enter to Stop Reading Page Content Out Loud Screen Reader Support